미국 유학생들이 꼭 알아야 할 미국 보험 용어 총정리

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Minho Lee | May 15, 2024

미국 병원은 의료비도 비싸지만 워낙 보험종류도 많고 보험 용어들이 어렵고 헷갈려서 보험이 있다고 하더라도 쉽게 다가갈 수 없는 현실에 조금이나마 도움이 되고자 미국에서 사용하는 보험 용어에 대해서 총정리 글로 인사드립니다. 보험 내용이나 보장 내역이 이해하기 어려우시면 (212)-262-8922 로 전화주시면 자세하게 설명드리겠습니다.

Annual/per event maximum: 연간/사고간 보험료

보험 적용 대상이 되는 의료비에 대해 보험이 지급할 최대 금액을 나타냅니다. 정해진 한도를 도달하면 지정되 기간 내에 나머지 의료비를 본인이 100% 책임지게 됩니다.

Claim: 보험금 청구

본인이 병원이나 의사를 방문했을 경우에 생긴 모든 비용에 보험금 청구 담당부(Claim Department)에게 청구해야 하는 단계로 반드시 실행해야 하는 중요한 단계입니다.

Co-insurance: 가입자 분담금

치료비에서 본인이 Deductible(가입자 1년 부담금)을 모두 지불하고 난 후 생긴 치료비에 대해 본인이 부담해야 하는 비용입니다. 방문한 의사나 병원이 In-network 인지 Out-of-Network인지와 어떤 진료와 치료를 받았는지에 따라 가입자 분담금이 정해져 있습니다.

Copayment: 방문비

본인이 의사, 병원, 전문의, Student Health Center(학교 보건실), Urgent Care 를 방문하였을때 본인이 부담해야 하는 방문 비용입니다.

Daily benefit limit: 일 급여 한도

보험 회사가 보험에 가입된 보험금에 대해 지급할 최대 금액입니다. 예를 들어, 한도가 $1,500 달러이고 청구 비용이 $1,700일 경우 나머지 $200는 본인이 지불해야 합니다.

Deductible: 가입자 1년 부담금

Deductible은 보험회사에서 의료비용을 부담하기 전에 가입자가 충족해야 하는 비용입니다. 예를 들어, 본인의 보험이 연 $500의 Deductible(본인 부담금)이 있다고 가정을 하였을때 의사 진료비용이 $250일 경우 본인의 연 $500을 초과하지 않았기 때문에 본인이 $250를 지불해야 합니다. 방문 후 또 다른 사고로 진료비용이 $1,000이 나왔다고 가정을 했을때 연 $500의 Deductible에서 $250은 이미 지불을 하였으므로 $1000 중 나머지 $250을 지불한후 남은 금액의 $750은 보험사가 정한 비율로 의료비용을 커버합니다.

Dependent: 가족,배우자,자녀

본인의 직계 가족 구성원을 의미합니다. 배우자(아내 또는 남편)와 자녀.

Effective date: 보험 실행일

보험 문서에 계시되어 있는 보험 시작 날짜입니다.

Emergency room: 응급실

생명을 위협하는 부상/질병에 대한 치료를 제공해주는 곳이며 미국에서 가장 비싼 치료비용과 후송비용이 발생하는 곳입니다. 생명을 위협하는 부상/질병이 아닌 경우 Urgent Care, Primary Care, Student Health Center 방문을 추천드립니다.

Exclusion: 제외 조항

보험회사의 지불 의무가 없는 의료 서비스로 보험 제공 조항에서 제외되는 항목/치료를 뜻합니다.

Hospitalization: 입원

입원 치료는 병원에 입원하여 병원에서 하룻밤 이상을 보내는 경우를 의미합니다.

Injury: 부상

사고로 인해 발생하는 신체적 부상.

In-network provider: 네트워크 내 제공자

본인의 보험 플랜에 명시된 PPO 네트워크와 협력하는 의료 제공자/시설입니다. 보험 ID 카드에서 본인의 플랜이 협력하는 네트워크를 참조할 수 있습니다. 예를 들어, In-Network Provider를 방문시 20% Co-Insurance를 지불해야 하는 반면 Out-of-Network를 방문하였을때는 30%~40%의 Co-Insurance를 부담해야 합니다. 병원이나 의사를 방문시 꼭 In-network provider 인지 Out-of-Network Provider인지 확인 후 방문하시는것을 추천드립니다.

Medical evacuation: 의료 후송비

긴급한 부상이나 질병이 발생한 경우 현재 병원에서 치료가 불가능하여 다른 병원이나 의료시설로 이송하는 것과 의사의 결정 후 본인의 본국으로 후송이 필요하다고 판단이 났을 경우 보험회사에서 보장하는 비용입니다.

Out-of-network provider: 네트워크 외 제공자

본인의 보험 플랜에 명시된 PPO 네트워크와 협력하지 않는 의료 제공자/시설입니다. 본인의 보험사와 계약되어 있지 않은 의사나 병원으로 방문하였을때 In-Network Provider와 비교하였을때 더 높은 금액의 Co-insurance를 제공하여야 합니다. 병원이나 의사 방문 전 먼저 전화를 하여 해당 병원이나 의사가 In-Network Provider 인지 Out-of-Network Provider인지 확인을 하신 후 방문하시는것을 추천드립니다.

Out-of-pocket maximum: 가입자/본인 부담 최대 한도액

본인의 1년 의료비용으로 지불해야 하는 최대 금액을 나타냅니다. 예를 들어, 본인의 1년 Out-of-Pocket Maximum이 $10,000 이라고 가정하고 그 이후의 의료비용은 100% 보험사에서 부담을 합니다. 여기에는 본인부담금, 코페이먼트, 코인슈어런스, 또는 유사한 청구비 및 기타 합당한 의료비로 개인이 지출하는 금액이 모두 포함됩니다.

Outpatient treatment: 외래 진료/환자

병원에 입원을 하지 않고 받는 진료 입니다.

Policy holder: 보험 계약자

보험 혜택을 받는 본인을 가르키는 용어 입니다.

Pre-existing condition: 기왕증/기존 증상 및 증세

본인의 보험 플랜이 시작하기 전 부터 존재했던 모든 질병이나 부상을 가르킵니다.

Preferred Provider Organization (PPO): 네트워크 내 제휴 서비스 제공자

PPO 플랜은 HMO Plan 과는 달리 주치의가 정해져 있지 않습니다 그러므로 병원에 가고자 할때 주치의와 관게없이, 본인이 가입한 의료보험 회사와 계약(PPO: 네크워크 내 제휴 병원)이 된 병원을 선택해서 방문 하실수 있습니다. 주치의를 거치치 않고 진료 병원을 선택할 수 있는 자유가 보장됩니다.

Premium: 보험료 Prescription (RX): 처방전

미국의 의사가 처방한 의약품 및 의약품 구입에 대한 처방전으로 OTC(처방전 없이 구매 가능한 약품)에서 구입할수 없는 약품들을 살수 있는 처방전 입니다.

Primary care physician: 주치의

본인의 진료를 주로 담당하는 주치의 의사 입니다. 미국에서는 주로 Primary Care Doctor 또는 PCP라도 부르기도 합니다.

Reasonable and customary charges: 합리적, 통상 비용

일정 의료 서비스나 의약품에 대해 일반적으로 부과되는 금액으로, 그 지역 다수 의료 기관들이 유사 서비스나 의약품에 대해 책정한 액수를 초과하지 않는 금액을 뜻합니다.

Repatriation of remains: 유해 송환비

보험자 본인의 유해를 본국으로 반송하는 비용을 커버하는 보장입니다.

Specialist: 전문의

의료 전문 분야에서 전문적인 훈련을 받은 의사를 가르킵니다. 예를 들어, 심장 전문의, 정형외과 전문의, 피부과 전문의등이 있습니다.

Urgent care: 긴급 진료/일반의학과/일반 치료

응급실과는 달리 생명에 지장이나 위험이 없는 상황에 당일 치료/진단이 기능한 긴급 진료실 입니다. 거의 대부분의 Urgent Care는 예약이 없이 Walk-In Appointment도 보장하는 시설입니다.

Wellness and preventive care: 건강 및 예방 접종/관리

질병 예방을 목표로 큰 질병이나 사고를 미리 예방하기 위해 보장하는 관리입니다. 신체검사, 예방접종, 백신접종이 포함됩니다.

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